サンガーデン輝らら☆（特定施設入居者生活介護）入居申込書（住宅型・介護付）

(1)【申込者】お名前 *

ご利用予定者とのご関係は *お選びください本人子兄弟・姉妹親戚その他

【申込者】ご住所 *

【申込者】連絡先電話番号 *

Eメール

メール

メールアドレスを確認

(2)【利用者】お名前 *

名

姓

ふりがな *

性別 *

• 男性
• 女性

生年月日 *

• 明治
• 大正
• 昭和

年 *

月 *

日 *

年齢 *

郵便番号 *

住所 *

電話番号 *

(3)介護保険被保険者番号

要介護

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5

要支援

• 1
• 2

(4)認定の有効期間（開始日）

　　　　　　　　　　から

認定の有効期限（期限日）

　　　　　　　　　　まで

(5)連絡先（緊急時）氏名

申込者と同じ場合は記入不要です（以下、続柄から電話まで不要）

続柄

住所

電話（自宅）

電話（勤務先等）

(6)家族の状況

○氏名　○続柄　○年齢　○住所　○職業　○同居・別居　など記入ください

(7)現在の状況 *

• 在宅で生活中
• 入院中
• 施設入所中

医療機関、施設名

主治医 ・病名

(8)他の施設への申し込みの有無

• あり
• なし

入所希望の理由

施設を知ったきっかけ

施設への希望

送信

＊この入居申込書の提出をもって、入居が決定するものではありません。後日、面接調査のうえ、入居の決定をいたします。